第一篇：学校安全保证书
为了保证自己有一个健康的身体，能够安心的学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：
1、注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。
2、不在马路上扒车、追车或抛物击车。
3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。
4、未满十二周岁不在道路上骑自行车。
5、不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。
6、远离高压电器，不在高压线下玩。
7、打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。
8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。
9、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。
10、不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。
11、不带棍棒、刀具等危险品上学，不做危险游戏。
12、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。
13、正确使用体育器材，注意保护自己和他人。
14、参加体育活动时要严格按老师要求去做。
15、不看不健康的.书，不进入吧及娱乐场所。
16、不私自外出，不与人口角斗殴。
17、饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。
18、不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品。
19、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。
20、不吸烟，不玩火，防火防盗。
21、不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。
22、不爬树、不爬电线杆，不到危险的地方去。
23、加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。
24、维护校园文明，确保校内外安全，做文明的小学生。
第二篇：学校安全保证书
安全无小事，交通安全从我做起。众多的事故告诉我们，交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了保证自己有一个健康的身体,能够安心地学习,少让老师和家长操心,我坚决做到以下几点:
一、 不在马路上扒车、追车或抛物击车。
二、上学不骑快车、不逞强，不骑车载人，未满14岁不骑车上路。
三、认真学习交通知识，严守道路交通规则。
四、坚决拒坐“三轮车、三无车、超载车”等不附合安全规范的车辆。
五、路途中坚决做到“一躲避、二靠边、三观望、四通过”的.原则。
六、服从学校安全监督员的管理，严守上下楼梯“不拥挤、不奔跑、不推搡”的原则。
学生签字：xxx
家长签字：xxx
xxxx年xx月xx日
第三篇：学校安全保证书
工院校人身财产安全，严格按照“一岗双责、失职追责”的要求，特制定技工院校安全管理工作保证书，自保证书签字之日起生效。
本人马福生系珲春金马技工学校学校的法人。现就我校安全管理工作向延边州人力资源和社会保障局做如下承诺：
1、保证我校消防安全。着重落实消防安全责任制和建立健全消防安全工作档案，消防设施和器材配置完好有效。制定并严格按应急预案的'要求组织消防演练，开展消防安全宣传教育培训等。
2、保证我校食品安全。以学校食堂为重点，落实好学校食堂人员卫生、环境卫生。加强食品原料采购、存储、加工、销售等各环节食品安全管理，落实好学校饮用水设施卫生管理、学校传染病疫情预防、监控及突发公共卫生事件报告制度。
3、保证我校校园安全。以保障技工院校师生人身安全为重点，着重建立完善校园安保体系，制定应对校园突发安全事件应急预案、落实好实战演练，校园实行封闭式管理。加强值班巡查、校外人员盘查及车辆管理，校园配备一键式报警设施，重点部位安装视频监控。定期开展学生安全意识、逃生技能等安全教育知识宣讲、校园法制辅导员法制安全教育培训等。
4、保证书签字之日起如有安全事故，本人愿承担一切责任和后果。
保证人（法人）签字：学校公章
20xx年xx月xx日
第四篇：学校安全保证书
生命是宝贵的，人的一生就只有一次生命，我们应该爱惜生命。注意交通安全也是爱惜生命的一部分。所以，我要自觉的遵守交通法规。
1、认真学习道路交通安全法律法规和安全常识，强化自身交通法制观念，积极参加学校组织的交通安全教育活动。
2、自觉遵守交通法律法规，骑车时靠右行，不并行，不撒把，不飙车，按学校规定的路线或最安全的路线上下学，放学后按时回家。
3、过马路要看清信号灯，红灯停、绿灯行，要走人行横道，不得翻越交通护栏。
4、未满12岁的.儿童不得在马路上骑自行车；不能在马路上三五成群地玩耍和嬉戏
5、不乘坐农用车、报废车、拖拉机和无牌无证无运营手续的车辆，拒绝乘坐超载车辆。对运载学生的可疑车辆及时向班主任及学校领导汇报或向有关部门进行举报。
6、将在学校学到的交通安全法律法规知识传达给家长，请他们对自己在遵守交通安全方面的行为进行监督与教育。
以上各项我保证做到，请老师予以监督。
学校（章）：xxx
班主任（签字）：xxx
校长（签字）：xxx
xx年xx月xx日
第五篇：学校安全保证书
为了认真贯彻落实教育部关于加强学生安全管理的通知精神，增强学生安全防范意识，确保学生平安和学校正常教学秩序，学校根据教育行政和司法部门有关规定做如下要求：
一、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。
二、在校外行走时不追车、爬车、抓车；不在马路上横冲直撞；自行车做到自行车铃、闸、锁齐全，不乘坐、搭乘三无车辆、超载车辆。
三、注意饮食安全，不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。
四、不私拉电线、不私自使用电器；严禁携带火种进入宿舍；不带手机到学校。
五、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等；不进入建筑施工现场。
六、不逃学、旷课；不进入吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。七、严格遵守学校作息时间，放学后按时回家，不在外逗留或夜不归宿。
八、不在校园内追逐打闹；不在楼梯时拥挤或奔跑。九、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，不染发、不烫发、不留怪发型，不穿奇装异服，着装整齐，不在宿舍楼外穿拖鞋、背心。
十、正确处理同学关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。
十一、不私自动用他人的物品；不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。
十二、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校；学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。
十三、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳；发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者，学校将严肃处理；学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外，后果由学生及其家长负责。
十四、教育好您的'孩子，是我们共同的责任。请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。敬请家长签字或盖章。
司前中学学生签字：家长签字（盖章）：
20xx年xx月xx日
第六篇：学校安全保证书
住宿学生安全保证书学校领导和班主任及管理人员已经明确告知我相关安全要求以及注意事项,为此本人和家长向
学校及管理人员作出如下保证:
一.本人在学校住宿是本人自愿,并已告知家长且经得家长同意的;
二.保证严格遵守国家的法律.法规和学校的各项规章制度;
三.加强自我管理,注意安全防范,确保自己人生和公私财产安全;
四.不爬墙,不爬树,不爬阳台(或窗台)上的栏杆,不翻越围墙.五.不玩火,不玩电,不玩火药,爆竹,远离易燃,易爆物品及场所;
六.不带木棒,小刀,比首,管制刀具,PCP等近入宿舍，与其他同学搞好团结,不以大欺小,以老欺新，以近欺远，不做任何形式胡的诈骗行为，偷盗行为，不参与或组织打架斗殴，骂人，吵架等有损同学间友谊的'事情;
七.不参与赌博，玩牌，不进“三室两厅”，不观看，传播反动及淫秽书刊和声象制品，不做违反道德，有伤社会风化的事;
八.严格遵守宿舍管理，保证做到：
1.不乱拉乱接电线，不使用电炉、电饭锅、电热杯、热得快等大功率违禁电器;
2.不使用蜡烛、酒精灯、煤油炉等明火用具;
3.未经管理人员许可，不在宿舍内留宿他人(含直系亲属)
4.严格遵守作息时间，按时进出宿舍，损坏东西照价赔偿;
5.未经学校或管理人员许可，不在校外留宿;
6.宿舍钥匙随身携带，贵重物品自己保管好;
7.不在宿舍忷酒、赌博、吸烟，不大声喧哗;
8.加强团结，不拉邦结派，不打架斗殴;
9.不进入异性学生宿舍、不在宿舍内留宿异性。九、如果本人在校期间违反法律、法规，违反社会公共行为准则和学校的规章制度或者纪律，
造成人身(自身、他人)伤害(亡)或财产损失的，本人自愿依法承担相应的责任。本保证书一式三份，有效期自入学签订之日起至年月日止，本保证书学校、学生个人或家长
(监护人)和班主任及管理人员各一份。
保证人:
第七篇：学校安全保证书
经过入学教育和各种形式的安全教育,深感安全工作重要,关系到社会和学校的稳定,影响到个人和家庭的幸福.在全校上下大力开展"讲诚信,改陋习,树形象"的活动中,作为当代大学生应以诚信为本,为此我郑重保证:
一,遵守消防法规和学校防火工作的各种规定,自觉做到不违章用电,不使用违章电器,不乱拉乱接电线,不使用伪劣,故障电器,不躺床铺吸烟,不在禁烟场所吸烟,不乱扔烟头,不在校园内焚烧废纸和燃放烟花爆竹,不损坏消防设施,器材.自觉学习和掌握必要的防火,灭火,自救,逃生等知识技能.
二,自觉做好防范措施,防止失窃和上当受骗.做到保管好现金和贵重物品,宿舍人走关门,关门睡觉,在公共场所贵重物品不离开视线,不交给不相识的人保管.存折,磁卡要设置密码,不用出生日期等易被人识破的数字作为密码,密码要保密.不轻信不相识的`人的花言巧语,不在街头,路边贪便宜,不在网络等媒体或其他场所轻易公开自己的姓名,住址,联系电话等个人基本情况,以防被骗,遭人恐吓.
三,自觉遵守法律,法规,增强法律意识.遇事头脑清醒,冷静处事,不骂人打人;不侵占他人财物,不违反交通规则,做遵纪守法的好学生.
做好安全工作是学校对我们学生的关心和爱护,我坚决做到.违反第一,三条的,按照法律法规和有关规定愿意接受相应的处理.由于违反上述保证所造成的后果,由我本人承担.
特此保证
第八篇：学校安全保证书
各位家长：
近年来，中小学生发生多起伤害事故，究其原因，往往是学生本人及家长对安全不够重视。学生安全关乎家庭幸福，社会稳定。每位家长都希望自己的子女安全，健康的成长。学校作为少年儿童的集聚场所，应当担负起学生的安全教育责任。但由于学生的个体差异及家庭原因，学生在实际的生活学习中，总是不可避免的出现伤害事故，我校近几年非常重视安全管理，充分利用集会、班会等形式进行安全提示，但家长作为学生的法定监护人，更应该重视子女的安全，切实担负起学生的监护职责。按照上级主管部门要求，每一位家长都要与学校签订学生安全承诺书，要求各位家长思想上高度重视子女安全，在平时加强对子女的安全教育：
1、监管子女不到河流、池塘等水源地游玩、游泳、严防溺水事故发生。
2、监管子女上下学的安全。不乘坐无牌无照、超载车辆，家长在自行接送子女过程中，不无证、不超载、不酒后驾驶，特殊天气防滑、防摔、防雷击。
3、学生和身体出现不适时，要及时告知学校，并及时到正规医院就医，不带学生到人员密集、空气质量差的地方，严防传染病。
4、监护子女不去学生不适合去的'场所。
5、监护子女不参与封建活动，不参与违反科学的异教团体。
6、监护子女不吸烟、不喝酒。
7、监护子女不玩火，不随意接触电源电器，正确使用燃气。
8、重视子女的心里想法，及时交流、及时沟通、及时疏导。
9、监护子女不随意在外留宿，不随意接触陌生人，以防侵害。
10、监管不在流动摊点购买、饮食、“三无”食品。
11、监护子女不要在特殊天气时(冰雪、暴雨、台风、雷击、冰雹等)外出。
各位家长，学生安全无小事，由于每个人的生活习惯不同，但是学生安全要天天讲，时时讲，事事讲，处处讲，希望各位家长能和学校一起为我们的学生营造安全的生活环境!以上内容，我以认真阅读，并会以实际行动关注，维护子女安全。
学生姓名：
家长签字：
xxx小学
20xx年xx月xx日
第九篇：学校安全保证书
根据学校安全管理的各项规定，为明确安全管理工作目标，落实安全管理责任，确保我校后勤管理工作安全、稳定、和谐、有序地进行，特向学校总务处递交《消防器材安全检查责任保证书》。
安全工作管理职责：
1、认真贯彻、执行国家有关安全管理法律、法规，切实履行法律赋予的安全管理职责。
2、定期和不定期地对所负责的`校舍消防设施进行安全检查，予以报告。
安全工作管理目标：
认真履行自己的职责，做好校舍消防设施的安全检查，及时回报，杜绝一切消防安全隐患。安全工作管理措施：
1、检查灭火器压力表示数，要做好记载，及时向总务处报告。
2、检查消火栓管道、消防喷枪、警报击碎玻璃存在情况、外玻璃好坏情况。
3、检查吸顶灯好坏。
4、检查路灯开关。
5、检查楼梯上下踏步镶边铜条好坏。
6、每周一上午集中检查负责区域的消防设施，于周一及时交送总务处(学校开例会之日于当晚会场上交，不开会之日于当日下午送交)。总务处于周一上午不定期进行消防安全抽查，若发现各层次消防安全员所填内容与实际不符，追究相关人员责任。平时发现情况，及时上报。
本责任保证书经责任人签字后生效，总务处、责任人各执一份。
附：责任人的职责区域楼层(东、西)侧
总务处责任人负责人(签字)：
(签字)：
第十篇：学校安全保证书
为确保学生人身安全，加强学校安全教育，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，结合我校实际，特制定如下安全承诺书。
一、遵守学校规定，维护校园安全,建设和谐校园。
二、深入开展对全体师生员工的安全教育和培训。通过集中讲座，开设安全教育课，课外宣传，放假前和开学后集中教育等形式，对师生员工广泛开展消防教育、交通安全教育、饮食卫生教育、预防传染病教育和社会治安教管理知识，开展多种形式的防触电、防煤气中毒、防络伤害等安全教育。使师生员工的安全意识，自我保护和安全防范能力达到一个新的高度。
三、加大资金投入，按规定配齐消防设施，所有设施设备好用管用，疏散通道安全畅通。
四、加强学校治安和周边环境治理工作。健全学校安全保卫制度，坚决执行领导带班、教师值班和外来人员登记制度；积极配合相关部门，做好学校治安秩序整治和周边环境治理工作，努力为师生创造良好的学习和工作环境，确保教育教学正常开展。
五、保证门卫和值班人员要尽职尽责，严防死守，看护好校门和校园，不在值班室看电视。要经常巡视，发现情况及时报告，做到不瞒报不漏报。
六、成立学校安全工作检查督办领导小组，加强对安全教育、安全管理、安全隐患排查与整改情况的`督办检查，确保全体教师安全工作到位，不出差错。
七、学校制定安全事故应急预案，每学期组织多次师生消防、应急疏散、紧急救护等演练活动，对易发事故的重点部位及设施进行有效监测，建立经常性的学校安全排查制度。
八、努力确保学校不出现重大安全事故。
第十一篇：学校安全保证书
为进一步贯彻落实省、市、县关于学校安全工作方面的文件及会议精神，确保校园安全稳定，依据《中小学幼儿园安全管理办法》，作为学校安全工作总负责人特向乡党委承诺如下：
一、积极落实学校安全工作主体责任，建立学校安全工作领导责任制、健全一把手负总责的安全安全管理机构，配备安全管理人员，自觉接受教育局监督管理，把安全工作责任落实到位。
二、深入开展对全体师生员工的安全教育和培训。通过集中讲座，开设安全教育课，课外宣传，放假前和开学后集中教育等形式，对师生员工广泛开展消防教育、交通安全教育、饮食卫生教育、预防传染病教育和社会治安教管理知识，开展多种形式的防触电、防煤气中毒、防络伤害等安全教育。使师生员工的安全意识，自我保护和安全防范能力达到一个新的高度。
三、加大资金投入，按规定配齐消防设施、设备（灭火器、应急照明灯、紧急疏散照明标志等）等。所有设施设备好用管用，疏散通道安全畅通。
四、加强对学生的.安全管理。按规定安排学校作息时间，保证学生从入校到离校全天候有人管理，进校门有人接，出校门有人送，只要有学生在校，就有教师值班进行跟踪管理。保证教育学生不乘坐“三无”车辆，确保学生的交通安全。
五、加强学校治安和周边环境治理工作。健全学校安全保卫制
度，坚决执行领导带班、教师值班和外来人员登记制度；积极配合相关部门，做好学校治安秩序整治和周边环境治理工作，努力为师生创造良好的学习和工作环境，确保教育教学正常开展。
六、加强对住宿学生的管理，学生入室寝前要按规定清点人数办理交接手续，入后寝要观察学生动态并按时熄灯就寝，值班教师要不定期巡视，检查学生是否安全，严禁值班教师和学生在寝室吸烟和使用电器设备。
七、保证门卫和值班人员要尽职尽责，严防死守，看护好校门和校园，不在值班室看电视。要经常巡视，发现情况及时报告，做到不瞒报不漏报。
八、制定学校安全事故应急预案，每学期至少组织一次师生开展消防、应急疏散、紧急救护等演练活动，对易发事故的重点部位及设施进行有效监测，建立经常性的学校安全排查制度。
九、加强安全工作的检查督办工作。成立学校安全工作检查督办领导小组，（组长由校长罗道坤担任）加强对安全教育、安全管理、安全隐患排查与整改情况的督办检查，并将安全工作作为教职员工工作考核的重要内容，确保全体教师对安全工作认识上位，工作到位，不出差错。
十、努力确保学校不出现重大恶性安全事故，如果发生责任事故，自愿接受相应的处分育等，组织学校安全管理人员和各类工作人员学习安全
20xx年xx月xx日
第十二篇：学校安全保证书
安全重于泰山，也是健康成长、快乐生活的保证。为确保自身安全，我郑重承诺：
一、 不打架斗殴，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事。
二、 崇尚科学，反对迷信，不参加邪教活动，不看不健康的书籍。
三、自觉远离危险水域，不在危险水域周边玩耍，不到危险水域进行洗澡钓鱼等与涉水有关的活动，严防溺水。
四、放学后不滞留学校，在第一时间到家向家长(监护人)报平安;不私自离家出走，未经家长(监护人)同意不在外过夜，不许留别人在自己家过夜;不进入营业性歌舞厅、酒吧、网吧、游戏机室等娱乐场所，不喝酒，不吸烟，不玩火，远离毒。
五、不与社会闲杂人员及不良分子交往，不参加小团伙，不打架斗殴，不意气用事做违法的事，不纠结他人在校园周围闲逛或寻衅滋事。有事及时与老师和家长(监护人)报告，或想办法拨打110报警电话。
六、养成良好饮食卫生习惯，不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品，不吃“三无”食品，预防疾病或中毒现象发生。
七、不携带管制刀具及不属于学习用具的.一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险品以及易燃、易爆、有毒、有腐蚀性的物品到校。
八、不在校内追逐打闹，不攀爬翻越围墙、建筑物，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。
九、自觉遵守上、下楼梯秩序，上、下楼梯靠右行走，不拥挤、不并行、不拉扯，防止踩踏。
十、爱护校内的用电设施及设备，不私自乱扯电线，不玩弄电器，发现电器开关、插座等有损坏现象时不触摸、不自行修理，及时报告学校和老师。
学生签字：xxx
家长签字：xxx
xxxx年xx月xx日
第十三篇：学校安全保证书
为确保自身安全，避免运动伤害，我保证在体育课、体育活动、体育测试、体育比赛中做到如下几点：
1.要穿运动服、运动鞋、不随身携带小刀、笔、钥匙、尺子等尖锐硬物。
2.不佩戴各种金属或玻璃的装饰品，头上不要戴各种发夹；
3.患有近视眼的同学，如果不戴眼镜可以上体育课就尽量不要戴眼镜，如果必需戴眼镜做动作时一定要小心谨慎。做垫上运动时必须摘下眼镜。
4.上体育课做到不迟到、不早退，有特殊情况提前跟体育教师请假。
5.自觉遵守纪律，增强安全意识，服从安排，一切行动听指挥，注意力高度集中。
6.充分认识体育运动准备活动的重要性，上体育课或课外体育活动时认真做好充分的准备热身活动量避免或减少运动过程中的发生伤害事故。
7.学会自我监督，体育活动过程中如果感到四肢无力、头晕恶心、面色苍白等身体不适症状，立即停止活动并报告老师和就医，严禁隐瞒硬撑。
8.运动会中没有比赛项目决不在赛场中穿行、玩耍、要在指定地点观看比赛，以免被投掷的铅球、标枪、铁饼、等伤害，也避免与参加比赛的同学相撞。
9.比赛过程中一定听众体育教师安排，临赛前不吃得过饱或者过多饮水。比赛结束后，不立即停下来休息，坚持做放松活动，例如慢跑等，使心脏逐渐恢复平静。剧烈运动以后，不马上大量饮水、吃冷饮，不立即洗冷水澡。
10.在指定场所范围内进行活动，不打闹、喧哗、乱跑乱跳，决不打架斗殴。
11.尊重师长，团结同学，不怕苦，不怕累，提高抗挫折能力。培养团结协作精神和顽强意志，不断提高运动技术水平，培养终身体育习惯，不断增强自身身体素质。
12.做到积极参与为主，竞争为辅，提倡“友谊第一，比赛第二”的.体育道德风尚，讲究比赛规则，切忌争强好斗。
13.未经允许决不到体操器材场地，更不能私自攀爬体育器械，避免摔伤！以上几条坚决做到，如有违反，责任自负！
学生签字：（年级班）
家长签字：
联系电话：
特异体质学生说明：
特异体质包括：心脏病、癫痫病、低血糖等特殊情况不能参加体育活动的，请各位同学、家长一定要高度重视，如有特殊情况必须说明（如果关系到个人隐私，可单独向班主任或体育教师说明），严禁隐瞒，以确保孩子的生命安全！
第十四篇：学校安全保证书
为保障师生的饮食安全，营造我校良好的用餐环境，构建诚信和谐校园，本校特向广大师生：
一、场所许可经营、在食堂悬挂有效的食品卫生许可证或餐饮服务许可证。经营场所环境整洁。
二、宣传培训到位、就餐场所张贴食品卫生安全承诺书和各项管理制度、食品卫生安全消费承诺书或责任状;经营者知晓专项整治活动和建立索证索票及验收台帐制度意义。食品安全知识进橱窗、进健康教育课、进讲座。
三、原料采购使用、采购原料应到证照齐全的食品生产经营单位或市场采购。不得采购和使用病死或死因不明的`禽畜肉及制品、散装无商品标签的食用油、调味品和非食品原料。不得滥用食品添加剂，使用的食品添加剂应符合卫生要求。
四、采购索取票证、建立索证索票及验收台帐制度。
1、索证要求：
⑴同食品原料进货品种相符的供货商的营业执照、有关许可证复印件，属定点采购的，签订供货合同(超市除外)，并按上述次序装订;
⑵生猪肉、禽肉采购除前款要求外，另须索取定点屠宰企业出仓证明和检疫合格证复印件;
⑶建立有供货商供货品种、索证目录表。
2、索票要求：
⑴购进的食品原料须有标明供货商字号或市场摊位名称或同供货商姓名对应的签字的票据(发票、收款收据、白条等)，要记载有品名、数量;
⑵超市购进须有小票;
⑶定点采购须有供货清单(记载有供货时间、品名、数量);
⑷票据整理可按原始或复印件每天装订或粘贴在对应验收台帐登记本背面备查。
3、台帐要求：
⑴每天进货后，凭票据进行逐一品各种进行登记、验收，签署验收人名字;
⑵登记栏目含品种名称、供货单位(具体到供货商字号或市场摊位名称)、数量、验收人签名。
4、查验要求：索证材料、票据、验收台帐登记本应能随时提供查验。
五、食品仓库管理、存放的食品原料应分类、上架、离墙、离地，散装食品原料应有标签。不得有过期食品，不得存放非食品和杂物。有防鼠设施，地上无鼠迹鼠粪。
六、冰箱(柜)、冷藏柜管理。有生、熟标记;分生食品、半成品、熟食品存放;定期除霜和清理。
七、加工过程的卫生、食品原料在粗加工间或区域加工，分肉、水产品、蔬菜清洗池清洗;烹饪煮熟煮透，中心温度达70℃以上，生、熟分开盛放;加工烹饪成熟后至供消费者食用不得超过2小时。
八、食品销售过程的卫生、配餐销售间使用前经紫外线消毒灯空气消毒，不得存放生食品和杂物。有专用食品留样冰箱，每餐销售食品应留样，保存48小时，并有记录。
九、餐具定时消毒、有专用消毒设施、药具，并进行餐饮具消毒并保洁。
十、人员持证上岗、上岗从业人员持有效健康证明，能提供查验，工作衣帽穿戴整齐。
单位(签章)：
保证人(签字)：